Equipos de Respuesta Rápida

Don Baltasar, de 85 años, internado por la mañana para una operación de cataratas, pierde la conciencia, brusca e inesperadamente. Su familiar, desesperado, sale al pasillo sin ver a nadie. Ya ha oprimido el timbre para llamar a la enfermera, pero no esperó la respuesta. Al llegar a la central de enfermería hay una de ellas muy atareada, que ingresó ayer al servicio. En ese momento, ante la urgente demanda de la familiar, no recuerda a qué médico llamar. Recurre a su superiora, que está en una de las habitaciones, no sabe cuál y empieza a caminar junto a la familiar para atender al paciente en coma.

Al llegar le coloca el oxígeno, intenta reanimarlo, toca el timbre nuevamente. Nadie contesta. Activa el código azul, el paciente ya lleva varios minutos inconsciente. Ha tenido una arritmia que evolucionó a paro cardíaco.

El equipo del código azul llega unos minutos más tarde. Demasiado tarde. Don Baltasar, internado para una operación de la cual se hace una docena todos los días en ese hospital, falleció por una cuestión de tiempo. Su muerte se clasifica dentro de las prevenibles, inesperadas, e inaceptables.

Los incidentes clínicos severos, como el que se describe, ocurren en aproximadamente el 10% de pacientes no críticos, con una mortalidad calculada entre 5 y 8%. En la mayoría de los casos, los signos de alarma pueden identificarse tempranamente… si el personal está entrenado para reconocerlos, si es llamado oportunamente y si se encuentra a una distancia razonable.

El mayor obstáculo para que los pacientes reciban una atención adecuada y oportuna es la manera jerárquica en la que está organizado el cuidado del paciente: la enfermera informa de los signos y síntomas al residente, este lo comunica a su superior, quien a su vez lo reporta al médico de planta o al médico tratante, luego de que todos ellos han investigado y tratado los síntomas con sus medios. A menudo, se ha producido una demora significativa hasta que el médico tratante llega junto al paciente.

En 1999, el Instituto de Medicina (IOM), la división de salud de la Academia Nacional de Ciencias de EE.UU., publicó un informe titulado “Errar es humano: en busca de un sistema de salud más seguro”. En ese reporte se estimaba que anualmente, ocurrían entre 44.000 y 98.000 muertes a causa de errores médicos.

En los años siguientes, surgieron varias iniciativas encaminadas a corregir o evitar las causas de tal fenómeno, pero con resultados modestos. Para 2005, la AHRQ, Agencia para la Investigación y Calidad en la Atención de la Salud, publicó en su informe anual que la calidad global de la atención de la salud en EE.UU. había mejorado apenas un 2,8% entre 2002 y 2003.

El IHI (Institute for Healthcare Improvement) inició en el año 2000 uno de los esfuerzos privados más ambiciosos a favor de la seguridad de los pacientes, con su campaña 100.000 vidas. La campaña se basó en la idea de que un pequeño número de intervenciones efectivas, implementadas a gran escala, podría prevenir 100.000 muertes dentro de los 18 meses de iniciado el proyecto y la misma cantidad en los años siguientes.

En el primer año, más de 3.000 hospitales se adhirieron a la campaña, comprometiéndose a realizar los siguientes seis cambios:

1 . Proporcionar los cuidados basados en la evidencia para el infarto agudo de miocardio, para prevenir las muertes originadas por esa causa.

2 . Prevenir las reacciones adversas a fármacos por medio de la supervisión medicamentosa.

3 . Prevenir las infecciones de los catéteres centrales mediante una serie de procedimientos interdependientes, científicamente diseñados.

4 . Prevenir las infecciones de la herida quirúrgica, a través de un correcto cuidado perioperatorio.

5 . Prevenir las neumonías asociadas al ventilador, mediante una serie de procedimientos interdependientes, científicamente diseñados.

6 . Desplegar Equipos de Respuesta Rápida (ERR) ante la aparición del primer signo de deterioro del paciente.

En resumen, se trataba de optimizar la atención del paciente infartado, de reducir el número de infecciones intrahospitalarias y de evitar o disminuir la morbimortalidad injustificable por paros cardiorrespiratorios prevenibles.

Una vez que el IHI comenzó a promover el uso de los ERR como parte de su campaña por 100.000 vidas, su creación se expandió rápidamente en EE.UU., desde 50 hospitales participantes en 2003 hasta cerca de 1.400 en 2005.

El 14 de junio de 2006 el IHI anunció que su campaña 100.000 vidas había superado su meta pues se habían logrado salvar 122.300. Cabe señalar que los datos de mortalidad fueron suministrados sin supervisión o auditoría, por parte de los más de 3.000 hospitales participantes y que el 14% no proporcionó la información.

Los ERR o EEM (Equipos de Emergencia Médica) son la herramienta recomendada por el IHI para reducir los paros cardiorrespiratorios prevenibles. Su propósito es proporcionar atención inmediata a pacientes médico-quirúrgicos que exhiban signos de inestabilidad fisiológica o deterioro clínico. Estos equipos no reemplazan a los Code Teams, como el Código Azul de reanimación cardiopulmonar, su función es la de prevenir y no tratar, un paro cardíaco.

La idea de los ERR surgió de dos observaciones. La primera fue que la experiencia hospitalaria de atención de paros cardiorrespiratorios mostraba un pobre y uniforme rendimiento desde la introducción de la RCP hace aproximadamente 40 años. La segunda, que los signos y síntomas del deterioro o la inestabilidad del paciente aparecen frecuentemente mucho antes del paro.

Se necesitaba un instrumento nuevo, un nuevo paradigma que permitiera actuar antes de la catástrofe, antes de que fuera demasiado tarde. Un instrumento que aprovechara por un lado, la experiencia de profesionales capacitados en la detección de signos precoces de agravamiento o deterioro de las condiciones generales de pacientes no críticos y por otro, la existencia de una gran cantidad de cambios que el paciente exhibe como evidencia de su mala evolución, los avisos de alarma que la fisiopatología emite antes de la debacle.

El ERR/EEM está formado por un conjunto de profesionales que desarrollan su experiencia de cuidados críticos ante pacientes ubicados en cualquier sector del hospital. El ERR no sustituye ni desplaza la toma de decisiones del resto del equipo, sino que las apoya para la mejor resolución del problema del paciente.

La falta de un criterio común en el momento de internar a los pacientes en una institución condiciona una variabilidad en sus condiciones clínicas, lo que en casos concretos determina que pacientes con distintos grados de compromiso potencial se ubiquen en el mismo sector. Así, suelen ocurrir descompensaciones inesperadas, que no siempre son adecuadamente solucionadas. Este es el campo de acción del ERR.

El primer estudio publicado acerca de la evidencia de que los ERR podrían reducir la mortalidad hospitalaria general, fue llevado a cabo por Bellomo y cols. en 2003, en la Universidad de Melbourne. Se trató de un diseño intervencional tipo “antes y después” que incluyó un período de observación por 4 meses, antes de la implementación del ERR, un período de un año de preparación para instruir al personal en el uso del ERR, un período piloto de 2 meses y una etapa de intervención de 4 meses, con el ERR operando a pleno.

Las conclusiones fueron que “la introducción de un Equipo de Respuesta Rápida de tipo intensivista disminuyó la incidencia de: paros cardiorrespiratorios en internación, la mortalidad post-paro y la ocupación de camas post-paro, además de la mortalidad hospitalaria general”.